קצבת נכות נפשית

לרבים מהפונים לקבל קצבת נכות כללית מביטוח לאומי יש בעיות נפשיות. אם כי לא לכולם יש בעיות נפשיות קשות. צריך לזכור שכאשר לתובע בעיה אחת- היא הבעיה נפשית- היא צריכה להיות ברמה של 60% לפחות, וזה רלוונטי רק למקרים אקוטיים. כאשר לתובע יש בעיה נוספת, ולו אחת, די שהבעיה הנפשית תהיה בערך -25-30% ושאר הבעיות תהיינה ברמה של 10-20% חומרה. במאמר זה אשתדל להסיר  את הערפל סביב קצבת נכות נפשית, בעיקר כשמדובר בבעיה נפשית אחת.

מהם התנאים לקבלת זכאות לקבלת נכות כללית נפשית?

1.באופן כללי כפי שכבר אמרתי, יש להוכיח 60% נכות נפשית אחת או שתי בעיות שאחת מהן נפשית בגובה 25% לפחות.יצויין כי במקרים אקוטיים מאשר ביטוח לאומי נכות כללית גם כאשר הנכות הנפשית היא פחותה מ-60%. כך למשל היתה בטיפולי אישה סיכיזופרנית שנקבעה לה נכות נפשית של 50% ובכ”ז קיבלה נכות כללית של 100%.

2.סעיפי הנכות הנפשית בספר המבחנים- הוא ספר החוקים הקובע את אחוזי הנכות- ישנם 2 סעיפים רלוונטיים: סעיפים 33-34 לספר המבחנים.

סעיף 33(א) מדבר בהפרעה פסיכוטית, מסיבות שונות: הסעיף הולך מהקל אל הכבד. כך,ס”ק 2 מדבר על: רמיסיה מלאה, עצמאות בתפקודי היום יום, הגבלה קלה של כושר העבודה  בעבודות הדורשות כישורים מורכבים או הגבלה קלה בתפקוד החברתי. במצב זה דרגת החומרה היא של 10% בלבד. לעומת זאת במצב של: סימנים פסיכוטיים, הגבלה ניכרת של כושר העבודה, הפרעה קשה בתפקוד החברתי- דרגת החומרה היא כבר של 50%. במצב של: הזדקקות להשגחה מתמדת או לאשפוז מלא וכן תלות מלאה בעזרת הזולת- האחוזים נקבעו על 100%. אפשר לראות כאן 2 דברים: קודם כל נדרשת הפרעה נפשית חמורה. שתיים- נדרשת הגבלה קשה על תיפקוד בעבודה עד חוסר תיפקוד מלא. אציין כי מדוב בסעיף “סל”- לקוחה שלי שהיתה לה הפרעה לא מסווגת קיבלה 40% נכות נפשית בלי גורם ספציפי.

סעיף 33 (ב) מדבר במחלות נפש “ממש” כמו סכיזופרניה, ופרנויה. גם כאן ישנם שלבים שונים של חומרה. למשל, במצב של: רמיסיה עם סימנים “שליליים” קלים עד בינוניים, קיים צורך בטיפול תרופתי קבוע, ישנה הגבלה בינונית של כושר העבודה- דרגת החומרה היא של 25% בלבד. לעומת זאת,במצב של: מחלה פעילה, זקוק לאשפוז פסיכיאטרי מלא או להשגחה מתמדת- דרגת החומרה מגיעה ל-100%. כאן יש לשים לב לצורך באישפוז מתמיד, עניין הקשה ביותר להוכחה בנפגעי נפש “מן השורה”.

סעיף 34(א) מדבר במאניה דיפרסיה ובדיכאון. גם כאן יש דרגות חומרה שונות. כך למשל,במצב של: רמיסיה מלאה או קיום סימנים קליניים אפקטיביים, הפרעה קלה בתפקוד הנפשי או החברתי, הגבלה קלה עד בינונית של כושר העבודה- האחוז עומד על 10% בלבד. בהמשך-אפשר למצוא מצב של : הפרעה אפקטיבית פעילה עם הפרעה קשה מאוד בתפקוד הנפשי והחברתי, ישנה  הגבלה קשה מאוד של כושר העבודה או שקיים צורך באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך- המקנה 70%- בלבד- נכות נפשית.

סעיף 34(ב) מדבר בכל מיני סוגי הפרעות, כולל חרדות, מצב פוסט-טראומטי, הפרעה כפייתית- טורדנית, הפרעות אכילה והפרעות לא מסווגות. יושם אל לב שגם ס”ק זה וגם ס”ק 33(א) הם סעיפי “סל” כיוון שכתוב בהם במפורש שבם כוללים הפרעות נפשיות לא מסווגות. לענייננו- הסעיף מונה מספר מצבים. הקל שבהם-רמיסיה מלאה, בלא הפרעה בתפקוד ובלא הגבלה של כושר העבודה- שאינו מקנה כלל אחוזי נכות. בהמשך, למשל, יש מצב של: מחלה פעילה עם הפרעה קשה מאוד בתפקוד הנפשי והחברתי, ישbה הגבלה קשה מאוד של כושר העבודה או שקיים צורך באשפוז יום פסיכיאטרי ממושך- מצב המקנה 70% נכות נפשית. לדוגמא: היה בטיפולי בחור צעיר שסבל מחרשות. בנוסף סבל מהפרעה טורדנית כפייתית- לבש ופשט מכנסיו, רכס והתיר כפתורי מכנסיו, סגר ופתח וסגר ופתח את דלת היציאה מהבית, פתח וסגר ופתח וסגר את המחשב ועוד כיוצא באלה. בערר הצלחנו להשיג 50% נכות נפשית, ויחד עם הנכות הפיסית קיבל התובע 100% נכות תיפקודית לצמיתות. דבר יוצא דופן בהתחשב בגילו הצעיר- 28 שנים בלבד.

עינינו הרואות: הוכחת גובה הנכות הנפשית צריכה לעמוד בשני תנאים: תנאי של רמת המחלה הנפשית ותנאי של השפעת המחלה על הפן התיפקודי. יש להדגיש כי המצב התיפקודי הנדרש בסעיפים אלה לא מחייב את ביטוח לאומי לגבי אחוזי הנכות התפקודית, אחרי קביעת הנכות הנפשית-רפואית.

איך להוכיח נכות נפשית?

  • דרוש כמובן מכתב פסיכיאטר מפורט, לרבות תרופות, ועדכני. לעיתים יש לשקול הבאת חוות דעת פסיכיאטר מומחה, כדי לבסס מידה רבה של חומרנה. כך, למשל, טיפלתי בלקוח שהוכיח נכות נפשית כתוצאה מתאונת עבודה, וחוות הדעת היתה שווה כמה אלפי שקלים בכל חודש..
  • יש להביא בפני הוועדה רשימת תרופות מעודכנת, לרבות סיבות לשינוי תרופות כמו תופעות לוואי כאלה ואחרות
  • מכתב מפסיכולוג – אם יש, בין פרטי ובין מקופח וב\ין מבי”ח- מרפאות חוץ (כמו בי”ח תה”ש או מרפאת רמת חן).
  • מכתב מעובדת סוציאלית- תמיד מוסיף ועוזר לראות התמונה הכללית.
  • מכתב מרופא תעסוקתי- לגבי הנכות התפקודית.

לסיכום

הוכחת הנכות הנפשית הינה קשה וסבוכה. בייחוד חשובה רמת התיפקוד הריגשי והחברתי אך גם התעסוקתי. אני ממליצה להיוועץ בעו”ד מומחה בתחום טרם הגשת תביעה או ערר.

נקודה אחרונה וחשובה: כל האמור לעיל מתייחס לנכות כללית אך הכללים להוכחת נכות נפשית רלוונטיים גם בתאונות עבודה.

מאת עורך דין ביטוח לאומי עינת בר אילן קיץ