תביעת גמלת ילד נכה – היבטים פרקטיים

רבות דובר בגמלת ילד נכה, בהשלכותיה, בהטבות הנגזרות ממנה, בזכויות המתלוות אליה. במאמר זה אנסה לדון רק בהיבטים הפרקטיים של תביעת הנכות עצמה.

 

  • המקרה

 

מגיעה למשרדי ילדה בת 12, עם תסמונת נדירה אשר במסגרתה היא איננה יודעת להיזהר מאנשים זרים, ולכן היא חשופה לפגיעה – קלה כחמורה – מידי אנשים שאינם מוכרים לה. הוריה מלינים על כך שבוועדה בדרג הראשון נדחתה תביעתם, ועתה הם מבקשים לערער על ההחלטה בפני ועדת עררים. מה עושים?

  • הכנת מסמכים

בכל תביעה לגמלת ילד נכה השלב הראשון הוא איסוף המסמכים. מצד אחד “כדאי” לכאורה לאסוף כמה שיותר מסמכים, אך בצד הנכון יותר של המשוואה יש לאסוף רק מסמכים רלוונטיים לעילה לזכאות אותה חותרים להשיג בתביעת הגמלה. למשל, במקרה שלנו, חוות דעת רופא מומחה שמטפל בילדה, הערכה של מסוכנות התסמונת לילדה, טיפול פסיכולוגי או תרופתי שהיא מקבלת, נתונים על התסמונת והשלכותיה.

 

  • איתור הסעיף הרלוונטי בתקנות ילד נכה

 

ככלל, תקנות ילד נכה מ-2012 מפרידות בין שלושה סוגים של נכות.

 

  • תלות בזולת: הכוונה לתלות של הילד במבוגרים בעשיית פעולות היום-יום, קרוא וכתוב, ניידות, לבוש, אכילה, רחצה ושליטה בסוגרים. סוג זה של נכות, נבדק מעל גיל שלוש. במקרה זה יש לאסוף מסמכים רלוונטיים כמו למשל חוות דעת של רופא התפתחותי או פסיכולוג התפתחותי. יצוין כי ילד התלוי במידה רבה בעזרת הזולת יקבל 50% גמלה. לעומת זאת ילד שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת יקבל 188%?? גמלת ילד נכה.
  • ילד עם טיפול מיוחד: כאן מכירות התקנות בתתי סוגים שונים של טיפולים. הסעיף הנפוץ בתת-סוג זה מדבר על שלושה סוגי טיפולים שמתקיימים בילד. למשל פיזיותרפיה יום יומית, טיפולים נוגדי מערכת חיסון, “השגחה קבועה של הזולת”. מושג אחרון זה הוא קשה להוכחה – עד כמה ההשגחה הנדרשת על הילד חורגת באופן ניכר מזו הנדרשת עבור שאר בני גילו? למשל, בדוגמה שלנו מדובר בילדה בת 12 הזקוקה להסעה לבית הספר, לסייעת בבית הספר, להשגחת ההורה אחר הצהריים, לרבות בחוגים וכיוב’. ילדה כזו – בהתחשב בגילה – יכולה בהחלט להחשב כמי שזקוקה להשגחה קבועה של הזולת. יש לציין שסעיף “השגחה קבועה” כשלעצמו מקנה 50% גמלת נכות בלבד.
  • ילד עם ליקוי מיוחד: כמו לדוגמה ילד ששמיעתו נמוכה מ-45 דציבלים. ליקוי כזה נחשב מיוחד, ובעוד שילד ששמיעתו נמוכה רק ב-40 דציבל וזקוק למכשירי שמיעה – יקבל גמלה של 50%, הילד ששמיעתו נמוכה מ-45 דציבלים יהיה זכאי ל-100% גמלת נכות. המסמכים הרלוונטיים במקרה כזה יהיו של רופא אף אוזן גרון (אא”ג) ושל בדיקת שמיעה עדכנית.

 

דוגמה אחרת לליקוי מיוחד הינה  ילד שמחמת מחלה קשה או מצב נפשי קיימת לגביו סכנת חיים, והוא זקוק לנוכחות מתמדת של הזולת לצידו לכל אורך שעות היום, לרבות בהסעה לבית הספר, בזמן ההסעה וכמובן שגם בזמן הלימודים במוסד ה-XXX?. כאן רלוונטיים מסמכים של רופא ופסיכולוג התפתחותיים, אישורים מהמסגרת החינוכית, וכל מסמך אחר מרופא מומחה המטפל בילד. יצויין כי סעיף “נוכחות מתמדת” מקנה 100% גמלת ילד נכה.

 

  • הכנת ההורים והילד לועדה הרפואית

עורך דין המתמחה בטיפול בתביעות של גמלת ילד נכה, יודע להכין את המסמכים הרלוונטיים לסעיף המתאים בתקנות ילד נכה. אך בכך לא די, אותו עורך דין חזקה עליו כי יכין את ההורים ועד כמה שניתן את הילד עצמו לשאלות הוועדה ולמבחן התלות – אם רוצים להיאחז  בסוג זה של נכות.

 

  • סוף הדרך

 

ראינו אם כן, כי הכנת תיק לתביעת גמלת ילד נכה אינה מן הפשוטות. נדרש ידע מקצועי וניסיון בכדי למקסם את הזכויות של הילד והוריו בהתאם לדין ולתקנות. אנו ממליצים – לכל הפחות – על ייעוץ אצל עורך דין מנוסה בתחום של תביעו מול ביטוח לאומי ובמידת הצורך ייצוג בוועדות המתאימות.

 

בהצלחה!

עו”ד עינת בר אילן קיץ – תביעות ביטוח לאומי