על פקיד התביעות בביטוח לאומי

פקיד התביעות בביטוח לאומי – מי אתה?

בחוק הביטוח הלאומי ובתקנות שונות לפיו, מופיע תדיר “פקיד תביעות”. זהו גוף ערטילאי שיש לו חשיבות עצומה בחיי היום-יום של התובעים ושל המבוטחים לסוגיהם.מדובר למעשה באחד מהפקידים הרבים  היושבים בסניפי ביטוח הלאומי לרוב, ויש בידיהם סמכויות מרחיקות לכת. במאמר זה ננסה לתאר רק מקצת התפקידים שיש ל”פקיד התביעות” – גורם עלום שם שמשפיע על כל היבטי הביטוח הלאומי.

 

פקיד התביעות בתביעות נכות

בנכות כללית, חשיבותו של “פקיד התביעות” היא עצומה. התובע עובר ועדה רפואית, ואחר-כך מתייצב בפני פקידת השיקום, אך מי שמחליט לבסוף על הנכות עצמה  – הנכות התפקודית – הוא “פקיד התביעות”. עליו להתחשב בהמלצות הועדה הרפואית ופקידת השיקום, אך הסמכות הסופית לקבוע נכות כללית (תפקודית) היא בידיו.

בנכות מעבודה בא “פקיד התביעות” לידי ביטוי בעיקר בשני מישורים: הראשון, פקיד התביעות הוא שקובע אם האירוע בנדון – מחלה, פציעה או נכות רפואית אחרת – מהווה “תאונת עבודה”, דהיינו: האם יש נזק, האם יש קשר סיבתי, והאם נובע מתאונת עבודה. סמכות זו באה לידי ביטוי גם בתאונות “קלות” (למשל תאונות דרכים בדרך לעבודה), אך גם במחלות מקצוע (למשל תסמונת התעלה הקרפאלית אצל קלדניות), ואף במיקרו-טראומה (למשל סייעת בגן המרבה להתכופף לעבר הילדים בהם מטפלת, ונפגעה בגבה). בנוסף, פקיד התביעות הוא זה שקובע מה יהיה הבסיס לחישוב דמי הפגיעה, ומה יהיו דמי הפגיעה. בהמשך, אם תיקבע נכות מהעבודה, הרי בסיס  חישוב השכר לצורך דמי פגיעה נעשה בידי פקיד בתביעות. שכר  בסיס זה ימשיך לאורך כל הדרך בקביעת מענק או קצבה.

בתביעת ילד נכה, “מתרגם” פקיד התביעות את החלטת הועדה הרפואית לגודל קצבה חודשית. כאן מרחב שיקול הדעת של “פקיד התביעות” קטן יותר כי הנכות שקובעת הועדה מיתרגמת לסכום כספי בהתאם לתקנות ילד נכה. יחד עם זאת כאן יש לפקיד התביעות  – כמו גם בנכויות אחרות – לקבוע אם ישולם סכום רטרואקטיבי, וכאן מדובר בשיקול דעת של ממש.

 

פקיד התביעות בתביעות אחרות

לפקיד התביעות חשיבות מכרעת בעניינים שאינם נכויות. למשל:

  • דמי לידה ושמירת הריון: פקיד התביעות קובע אם יש זכאות עקרונית (למשל אם ביום הקובע היתה האישה ההרה זכאית לקבלת דמי לידה), וכן אם יש זכאות ספציפית (למשל – אם הוכח ששמירת ההיריון הייתה הכרחית למניעת סכנה לשלום האם או העובר). פקיד התביעות גם קובע את גובה השכר הרלוונטי, וכפועל יוצא מכך את גובה גמלת שמירת ההיריון, או דמי הלידה.
  • תושבות ישראלית: לצרכים שונים – ובהם למשל קצבת זקנה – רשאי “פקיד התביעות” לקבוע אם התובע היה “תושב ישראל” לצורך קבלת קצבת זקנה. הדברים אמורים גם, בין היתר, לגבי דמי אבטלה וקצבת שארים.
  • ידועה בציבור: לצורך קבלת הטבות כ”בת-זוג”, על-ידי הוכחה כי אישה מסוימת הינה, או היתה “ידועה בציבור” של אדם אחר, רשאי פקיד התביעות להחליט אם אותה אישה הייתה “ידועה בציבור” של אותו אחר. בעניין זה מסתמך פקיד התביעות לעיתים , בחוקרי ביטוח לאומי, שלהם סמכויות חקירה נרחבות.

ערר על החלטות פקיד התביעות

לא פעם אין אפשרות לשנות את החלטת “פקיד התביעות”, אלא על דרך פניה בערר לבית הדין לעבודה. בדרך כלל הערר מוגש כאשר פקיד התביעות מוציא מכתב סופי המסכם את עמדת הביטוח הלאומי, ומציין את מועד הגשת הערר לבית הדין. מועד זה עומד על שנה מיום קבלת ההודעה של פקיד התביעות למבוטח.

חשוב לציין כי ההליך של ערר לבית הדין הוא מסורבל וארוך. הערר על החלטת פקיד התביעות אינו פורמאלי בלבד אלא מהותי, ועליו להיתמך בתצהירים ובראיות אחרות.

 

דרך המלך

אחת התובנות שלי בעיסוקי במהלך השנים מול “פקידי התביעות” הינה כי עדיף לעיתים להגיש “השגה” על החלטת פקיד התביעות, במיוחד כשהמבוטח לא היה מיוצג ע”י עו”ד עד לאותו שלב. מניסיוני, פקיד התביעות משנה לא פעם ולא פעמיים את החלטתו המקורית כאשר מובא בפניו חומר חדש, וכך מתייתר ההליך היקר והארוך של ערר לבית הדין לעבודה.

 

סוף דבר

“פקיד התביעות” הוא גורם בעל השפעה מכרעת בהליכים שונים. לפעמים שיקול הדעת שלו מתעצם אף יותר מההליכים שקדמו לו. אף על פי כן, עדיין קצרה הדרך להשיג על החלטות פקיד התביעות באמצעות גורם מקצועי האמון על כך, מאשר להגיע לערר לבית הדין לעבודה.

 

בהצלחה!